Traumatologie de l’épaule

Du mécanisme au diagnostic

Une chute sur le moignon de l’épaule oriente vers la clavicule ou l’articulation acromio-claviculaire. Une réception sur la main peut transmettre l’énergie vers l’humérus proximal. Une traction brutale ou un effort de poussée peut léser la coiffe des rotateurs ou le grand pectoral. Après une luxation, une fracture du trochiter, une lésion labrale ou une rupture de coiffe peuvent être associées.

Radiographies, scanner, échographie ou IRM

Les radiographies de face vraie, profil scapulaire et profil axillaire — ou une incidence adaptée si la douleur empêche ce dernier — recherchent fracture et luxation. Un scanner avec reconstructions précise une fracture complexe, le nombre de fragments, l’orientation de la tête humérale et le stock osseux. L’échographie ou l’IRM étudient la coiffe et le long biceps ; l’arthro-TDM est utile pour certaines lésions labrales ou lorsque l’IRM n’est pas possible.

Fractures céphalo-tubérositaires de l’humérus proximal

Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus représentent environ 5 à 6 % des fractures de l’adulte et deviennent plus fréquentes avec l’âge. Elles peuvent séparer quatre segments anatomiques : tête humérale, trochiter, trochin et diaphyse. La classification de Neer décrit des fractures en deux, trois ou quatre parties selon le déplacement ; la classification AO/OTA apporte une description morphologique complémentaire.

La majorité des fractures peu déplacées peut être traitée sans opération : écharpe antalgique, surveillance radiographique puis mobilisation progressive. La récupération est souvent longue, fréquemment de trois à six mois et parfois davantage. Une fracture très déplacée, instable, luxée, ouverte ou menaçant la peau conduit plus souvent à discuter une chirurgie.

Chez un patient jeune, l’objectif est autant que possible de reconstruire et conserver l’articulation. Chez une personne âgée présentant une fracture très comminutive et non reconstructible, une prothèse totale d’épaule inversée peut être proposée ; dans des indications plus rares, une hémiarthroplastie reste possible. Les essais randomisés, notamment PROFHER, rappellent toutefois que l’opération n’améliore pas systématiquement le résultat de toutes les fractures déplacées : l’indication doit rester individualisée.

Fracture du trochiter

Le trochiter — tubercule majeur — reçoit l’insertion du supra-épineux, de l’infra-épineux et du petit rond. Une fracture non déplacée est habituellement traitée sans chirurgie, avec des contrôles car la traction de la coiffe peut déplacer secondairement le fragment. Lorsqu’il remonte, il peut gêner le passage sous l’acromion et modifier la fonction de la coiffe.

Un déplacement significatif — classiquement autour de 5 mm, parfois discuté plus tôt chez certains sportifs au-dessus de la tête — peut justifier une réduction et une fixation par sutures, vis ou petite plaque selon la taille du fragment. La réparation peut être ouverte limitée ou arthroscopique.

Fractures du col et de la diaphyse humérale

Une fracture du col chirurgical appartient au groupe des fractures proximales. Plus bas, la fracture diaphysaire peut être transverse, oblique, spiroïde ou comminutive. De nombreuses fractures de la diaphyse consolident avec un traitement orthopédique bien conduit lorsque l’alignement est acceptable. Une chirurgie est discutée en cas de plaie, lésion vasculaire, polytraumatisme, impossibilité de maintenir l’axe, extension articulaire, pseudarthrose ou besoin fonctionnel particulier.

Avant et après tout geste, l’extension du poignet et des doigts ainsi que la sensibilité du dos de la main sont testées pour documenter le nerf radial. Une paralysie radiale initiale n’impose pas automatiquement une exploration ; le contexte de la fracture et son évolution orientent la conduite.

Lésions associées : coiffe, pectoral, AC et instabilité

Traitement sur mesure : écharpe, sutures, plaque, clou ou prothèse

Le meilleur traitement n’est pas le matériel le plus sophistiqué, mais celui qui répond à la lésion et au patient. L’écharpe permet le confort et la protection initiale sans devoir immobiliser plus longtemps que nécessaire. Si une fixation est indiquée, elle peut associer sutures transosseuses, vis, plaque verrouillée ou clou centromédullaire. Une fracture articulaire irréconstructible chez certains patients âgés peut relever d’une prothèse inversée.

Le choix entre plaque et clou dépend notamment du niveau du trait, de la comminution et de la qualité osseuse. Le choix d’une prothèse tient compte du stock glénoïdien, de la coiffe, des tubérosités, de l’autonomie et des besoins du patient.

Kinésithérapie et auto-rééducation

La rééducation commence au rythme permis par la stabilité de la fracture ou de la réparation. Main, poignet et coude sont mobilisés précocement. Les pendulaires et la mobilisation passive de l’épaule sont introduits lorsqu’ils sont autorisés, puis viennent le mouvement actif, le contrôle scapulaire et le renforcement. Une fracture proximale peut demander trois à six mois de kinésithérapie ; force, endurance et confiance continuent souvent de progresser au-delà.

Ma fiche de récupération · après un traumatisme de l’épaule

Le compte rendu et les radiographies priment toujours sur un calendrier générique.

Phase protégée

• Écharpe selon la douleur et la stabilité.
• Bouger doigts, poignet et coude plusieurs fois par jour.
• Glace protégée et position de sommeil adaptée.

Mobilité

• Pendulaires puis élévation aidée si autorisés.
• Travail de l’omoplate et du rachis thoracique.
• Aucun mouvement forcé contre la douleur.

Force et retour

• Mouvement actif puis résistance progressive.
• Récupération du geste professionnel et sportif.
• Retour au risque de chute après consolidation documentée.

Chez la personne âgée : rechercher la fragilité osseuse

Une fracture sur chute de faible hauteur peut révéler une ostéoporose. Une évaluation par le médecin traitant ou une filière fracture peut inclure ostéodensitométrie, recherche de facteurs de chute, activité physique adaptée et vérification des apports. Calcium ou vitamine D ne doivent pas être pris à l’aveugle : les carences et les besoins sont corrigés selon le bilan médical.