Chirurgie de l’épaule et de la mainUne épaule qui se luxe, se subluxe ou donne une sensation répétée de déboîtement après un premier traumatisme. Le traitement dépend de l’âge, du sport, des lésions capsulo-labrales et des pertes osseuses.
DéfinitionPerte du centrage normal de la tête humérale dans la glène, responsable d’une luxation complète, d’une subluxation ou d’une appréhension.
Le plus souvent, l’instabilité est la séquelle d’une première luxation traumatique puis de récidives.
Plus de 95 % des luxations gléno-humérales sont antérieures. La tête humérale quitte habituellement la glène vers l’avant et le bas : on parle de luxation antéro-inférieure. Les formes postérieures et inférieures sont beaucoup plus rares.
Après réduction, l’épaule peut redevenir stable. Elle peut aussi conserver une appréhension, une sensation de ressaut ou de déboîtement, une douleur à l’armé du bras, voire se luxer de nouveau. Dans les formes extrêmes, un geste banal — attraper un paquet de céréales dans un placard haut ou enfiler un pull — suffit à déclencher la sensation d’instabilité.
Le mécanisme classique associe abduction et rotation externe forcées — la position dite ABER. Il survient lors d’un service ou d’un smash au tennis et au padel, d’un plaquage au rugby, d’une chute ou d’un bras bloqué au judo et dans les arts martiaux. Un traumatisme direct sur le moignon de l’épaule ou une chute sur la main peuvent également transmettre la force à l’articulation.
Jeune âge, sport de contact ou de lancer, hyperlaxité, perte osseuse glénoïdienne, encoche humérale engageante, lésions capsulo-labrales étendues et antécédents de récidive augmentent le risque. L’épilepsie expose aussi à des épisodes violents, parfois postérieurs, et à des pertes osseuses importantes.
La luxation peut arracher le bourrelet antéro-inférieur de la glène (lésion de Bankart), emporter un fragment osseux (bony Bankart) ou créer une impaction postéro-supérieure de la tête humérale (encoche de Hill-Sachs). Une lésion HAGL correspond à l’arrachement huméral du ligament gléno-huméral inférieur. Des lésions ALPSA, SLAP, cartilagineuses ou de la coiffe peuvent être associées.
L’examen clinique apprécie l’appréhension, le recentrage, la translation, l’hyperlaxité, la force de la coiffe et le contrôle de l’omoplate. Les pertes osseuses sont raisonnées ensemble selon le concept de glenoid track : une lésion « off-track » n’a pas le même risque qu’une lésion non engageante.
Une première luxation doit être réduite, contrôlée radiographiquement et réévaluée. Le traitement est le plus souvent fonctionnel : écharpe antalgique et protectrice environ trois semaines selon le contexte, puis kinésithérapie pour restaurer la mobilité, la coiffe, les stabilisateurs antérieurs et le contrôle scapulaire.
La majorité des patients n’a pas besoin d’être opérée d’emblée. En revanche, promettre l’absence de récidive serait inexact : le risque dépend fortement de l’âge, du sexe, du sport, de l’hyperlaxité et des lésions osseuses. Chez un jeune compétiteur de sport de contact ou de lancer, une stabilisation précoce peut être discutée dès le premier épisode.
Après deux ou trois épisodes, ou en présence d’une appréhension invalidante, de subluxations, de douleurs à l’armé du bras ou d’une perte osseuse, l’indication chirurgicale devient plus fréquente.
Le choix ne se résume pas à « arthroscopie ou cicatrice ». Il associe l’âge, la pratique sportive, le niveau et le type de sport, l’hyperlaxité, le nombre de récidives, la qualité du labrum, la perte osseuse et les attentes du patient.
Le score français ISIS (Instability Severity Index Score), décrit par Balg et Boileau, prend notamment en compte l’âge inférieur à 20 ans, le sport compétitif, le contact ou l’armé forcé, l’hyperlaxité, l’encoche de Hill-Sachs et la perte du contour inférieur de la glène. Il éclaire la discussion mais ne remplace ni le scanner, ni le concept on-track/off-track, ni la décision partagée.
| Bankart arthroscopique | Butée de Latarjet | |
|---|---|---|
| Principe | Réparer le labrum et retendre la capsule | Reconstruire le rebord antérieur par la coracoïde |
| Atout | Mini-invasif, respecte l’os, préserve une option de butée ultérieure | Stabilisation très robuste, particulièrement utile dans les profils à risque ou avec perte osseuse |
| Limite | Récidive plus fréquente si sport à risque, hyperlaxité ou défaut osseux | Geste osseux, cicatrice plus longue, risques de greffe et de vis |
| Retour au risque | Critères fonctionnels d’abord ; généralement autour de 4 à 6 mois selon le sport et la procédure | |
La butée de Latarjet est une technique française de référence. Par une voie delto-pectorale mini-open, une portion de la coracoïde avec le tendon conjoint est transférée au bord antéro-inférieur de la glène et fixée, dans ma pratique, par deux vis. Elle restaure le rebord osseux et crée un effet dynamique de hamac lors de l’armé du bras.
Suites habituelles : écharpe environ trois semaines, mobilisation encadrée précoce, puis récupération progressive de l’amplitude et de la force. Un scanner autour du troisième mois peut contrôler la fusion de la butée avant d’intensifier les sports à risque. La reprise complète reste fonctionnelle et progressive, souvent entre quatre et six mois.
Risques spécifiques : hématome, infection, raideur et perte de rotation externe extrême, récidive, lésion neurologique rare, pseudarthrose ou lyse de la butée, malposition, irritation ou mobilisation d’une vis, et arthrose à long terme. L’objectif est une épaule stable et confiante ; aucune technique ne garantit une épaule identique à celle d’avant le traumatisme.
Une caméra et de petites voies d’abord permettent de réinsérer le labrum antérieur et de retendre la capsule. Lorsque l’anatomie le permet, j’utilise des ancres souples FiberTak® (Arthrex GmbH). Le nombre et la position des ancres sont adaptés à la lésion, jamais imposés par un schéma standard.
Suites habituelles : écharpe trois semaines environ et kinésithérapie immédiate mais protégée. La sixième semaine correspond au début d’une récupération active plus large, pas à la reprise d’un sport de contact ou à risque de chute. Le retour au sport est guidé par la mobilité indolore, la stabilité, la force et la confiance, le plus souvent autour de quatre à six mois.
La récidive est globalement plus fréquente qu’après Latarjet dans les profils à haut risque. En revanche, l’intervention préserve l’os et ne coupe pas les ponts à une butée ultérieure si une récidive survient.
Risques spécifiques : récidive, appréhension persistante, raideur ou perte de rotation externe, douleur, lésion cartilagineuse ou problème d’ancre, infection ou atteinte neurologique exceptionnelle.
Chez certains patients plus âgés présentant une instabilité antérieure récidivante avec rupture massive irréparable de la coiffe mais une tête encore centrée, la technique de Trillat peut conserver l’articulation. Elle repose sur une ostéoclasie ou ostéotomie partielle de la coracoïde — et non de la clavicule — afin d’abaisser et médialiser l’action du tendon conjoint. L’indication est devenue rare et très sélectionnée.
Une prothèse totale d’épaule inversée peut être discutée comme solution de sauvetage chez un patient âgé avec destruction articulaire, perte osseuse ou coiffe irréparable. L’arthrodèse gléno-humérale est exceptionnelle, réservée à des échecs complexes lorsque la priorité absolue est la stabilité. Une méta-analyse consacrée à ces solutions rares est en cours avec la Paris Shoulder School.
Elle associe plusieurs directions d’instabilité, souvent sur hyperlaxité ou maladie du collagène. Le traitement est d’abord une rééducation prolongée du contrôle scapulaire, de la coiffe et de la proprioception. La chirurgie n’est envisagée qu’après échec d’un programme bien conduit.
Les crises peuvent provoquer des épisodes antérieurs ou postérieurs et des pertes osseuses majeures ; le contrôle neurologique est indispensable avant une reconstruction. Les luxations volontaires demandent une approche multidisciplinaire : une intervention purement mécanique peut échouer si le comportement moteur persiste.
Le compte rendu opératoire et les consignes personnelles priment toujours. Le calendrier ci-dessous donne des repères généraux après Bankart ou Latarjet ; il est adapté à la stabilité obtenue, aux gestes associés et au sport.
Une perte modérée de rotation externe, surtout en position d’armé extrême (RE2), peut persister. Elle est surveillée sans compromettre la stabilité par des étirements précoces trop agressifs.
Non. Le traitement est souvent fonctionnel, mais une chirurgie précoce peut être discutée chez un patient jeune, sportif de contact ou de lancer, hyperlaxe, ou présentant des lésions osseuses importantes.
Non. Main, poignet et coude bougent ; l’épaule est mobilisée dans les secteurs autorisés. L’écharpe protège la cicatrisation et soulage, sans justifier une immobilité totale prolongée.
Il analyse le labrum et la capsule, quantifie les pertes osseuses de la glène et de la tête humérale, et aide à choisir entre réparation capsulo-labrale, butée ou geste associé.
Aucune n’est supérieure dans toutes les situations. Le Bankart répare les tissus mous ; le Latarjet apporte une reconstruction osseuse et dynamique. Le bon choix dépend du patient, du sport et des lésions.
Non. Six semaines correspondent généralement à une phase de récupération active, pas au retour au contact. Celui-ci est décidé sur des critères de mobilité, stabilité, force et confiance, le plus souvent autour de quatre à six mois.
Il peut vérifier que le greffon coracoïdien a fusionné et qu’il est correctement positionné avant une reprise plus intense des sports exposant l’épaule.
Souvent elle revient très bien, mais une perte de rotation externe extrême en position d’armé peut persister. La rééducation cherche l’équilibre entre mobilité et protection de la stabilisation.
Oui, si l’examen et l’imagerie confirment une instabilité responsable d’appréhension, de subluxations ou de douleurs fonctionnelles malgré une rééducation adaptée.
Oui. Les crises doivent être contrôlées au mieux avant chirurgie, car elles augmentent les contraintes, les pertes osseuses et le risque de récidive ou d’échec du matériel.
Après abandon de l’écharpe, arrêt des médicaments sédatifs et récupération suffisante pour tenir le volant et réaliser une manœuvre d’urgence sans douleur ni appréhension. Le délai est individuel.
La décision thérapeutique dépend de votre situation clinique et fonctionnelle.
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